| Fuentes de ingresos | Semanal / quincenal | Mensual |
| Sus salarios (netos, que recibe su grupo familiar) | ||
| Salarios del cónyuge (netos, que recibe su grupo familiar) | ||
| Trabajo de media jornada | ||
| Ingresos por arrendamientos | ||
| Pensión alimenticia | ||
| Manutención infantil | ||
| Beneficios de seguridad social | ||
| Beneficios para veteranos | ||
| Reembolso de impuesto sobre la renta | ||
| Otros | ||
| Otros | ||
| Otros | ||
| Otros | ||
| Total |
| Notas: |


